Endometrioza

Endometrioza, zwana inaczej zewnętrzną gruczolistością macicy, jest jednym z najczęstszych problemów klinicznych spotykanych u kobiet w wieku rozrodczym. Definiowana jest jako obecność ektopowego endometrium połączonego z dużą aktywnością komórkową zmian i ich progresją, czego wyrazem może być formowanie się zrostów lub(i) zaburzenie normalnych fizjologicznych procesów. Komórki błony śluzowej macicy mogą zawędrować do wielu narządów: jajników, jajowodów, na tylną czy przednią ścianę macicy, do wyrostka robaczkowego, jelit, a nawet płuc czy tarczycy. Ogniska endometriozy reagują cyklicznie na zmiany poziomu hormonów podczas cyklu miesiączkowego. Dzieje się tak dlatego, że wszystkie pozamaciczne ogniska endometrium funkcjonują tak, jak błona śluzowa w macicy, co powoduje, że podczas miesiączki dochodzi w nich do krwawienia.

Epidemiologia
Endometrioza występuje przede wszystkim w wieku reprodukcyjnym; najczęściej rozpoznawana jest między 30. a 40. rokiem życia. Rzadziej opisywana jest u młodych dziewcząt i kobiet w okresie pomenopauzalnym (tu związana jest z otyłością lub egzogennym wydzielaniem hormonów). Nie ma różnic rasowych w zapadalności na tę chorobę, z wyjątkiem Japonek, które chorują dwa razy częściej, niż kobiety rasy kaukaskiej. Na podstawie badań na ograniczonej populacji kobiet oceniono częstość występowania endometriozy na 6,2%. Czynnikiem ryzyka wykrycia endometriozy jest przebyty poród lub niepłodność. Ponadto endometrioza wykazuje związek z długością cyklu i czasem trwania miesiączki. U kobiet z krótszymi cyklami miesięcznymi (>27 dni) i dłużej trwającymi krwawieniami (powyżej 7 dni) dwukrotnie częściej wykrywano endometriozę, niż u kobiet z dłuższymi cyklami, ale krótszymi krwawieniami.

Etiologia
Dokładne przyczyny powstawania endometriozy nadal nie są znane. Najwięcej zwolenników ma teoria oparta na procesach metaplastycznych lub na wstecznym przepływie fragmentów endometrium przez jajowody, które następnie wszczepiają się w różnych miejscach jamy otrzewnej. Inna jeszcze teoria sugeruje, że substancje chemiczne, uwolnione z endometrium, mogą stymulować niezróżnicowaną mezenchymę do transformacji metaplastycznej w endometrialne gruczoły i podścielisko.

Teorię metaplazji Meyera potwierdzają pojedyncze kazuistyczne przypadki endometriozy u kobiet z pierwotnym brakiem miesiączki i bez czynnego endometrium. Ponadto teorii tej przeczy fakt, że endometrioza występuje prawie wyłącznie w obrębie miednicy i jamy brzusznej (teoretycznie metaplazja powinna pojawiać się z podobną częstotliwością we wszystkich regionach ciała) oraz to, że pojawia się głównie w okresie rozrodczym, podczas gdy normalnie częstość metaplazji rośnie z wiekiem.

Teorię wstecznej miesiączki i implantacji endometrium zaproponował Sampson w 1921 roku. Jednakże na podstawie badań laparoskopowych wykazano, że wsteczny odpływ krwi miesiączkowej występuje u około 90% kobiet. Od 50% kobiet z udokumentowaną endometriozą i bez endometriozy wyizolowano z płynu otrzewnowego komórki endometrialne , obecność endometrium potwierdzono także histologicznie w świetle jajowodów. Z drugiej strony, kiedy w warunkach eksperymentalnych transformowano tkanki endometrium w miejsca ektopowe, nie wszystkie z nich ulegały implantacji. Jeśli więc wsteczny odpływ krwi miesiączkowej jest powszechnie obserwowanym zjawiskiem, a endometrioza występuje tylko u kilku, może kilkunastu procent kobiet, to muszą istnieć określone czynniki warunkujące implantację komórek endometrium.

W ostatnim dziesięcioleciu zaczęto wiązać występowanie endometriozy ze zmianami w układzie immunologicznym, które dotyczą tak układu komórkowego, jak i hormonalnego. W kilku badaniach wykazano, że endometrioza związana jest z czynnikiem genetycznym. W niektórych rodzinach endometriozę spotyka się częściej, niż w populacji ogólnej; ryzyko jej rozwoju jest siedem razy większe u kobiet, które mają krewne pierwszego stopnia chore na endometriozę. Endometrioza jest częstsza wśród bliźniaczek jednojajowych, niż dwujajowych; nie stwierdzono natomiast jej związku z jakimś szczególnym genem HLA. Niektórzy sugeruję, że czynniki genetyczne i immunologiczne mogą tylko wpływać na podatność na rozwój endometriozy. Jest prawdopodobne, że supresja układu immunologicznego poprzez działanie promieni jonizujących lub innych szkodliwych czynników, które mają właściwości immunosupresyjne, ułatwia implantację tkanek endometrium w miejsca ektopowe, czego rezultatem jest rozwój endometriozy.

U kobiet z endometriozą stwierdzono obecność krążących autoprzeciwciał, z których najczęściej wykrywane są autoprzeciwciała antyfosfolipidowe, antynukleotydowe i antyhistonowe. Stwierdzono również wzrost aktywności limfocytów B oraz zidentyfikowano w surowicy i innych płynach ustrojowych przeciwciała IgG i IgA skierowane przeciwko jajnikowi i endometrium. Ostatnie badania potwierdzają funkcjonalne zmiany w komórkach układu immunologicznego kobiety z endometriozą. Dotyczą one monocytów, makrofagów, komórek NK, limfocytów T i B, a polegają na obniżeniu zdolności do wychwytywania, rozpoznawania i destrukcji ektopowych komórek endometrialnych przy równoczesnym ułatwieniu ich implantacji i dalszego rozwoju.

Podział
Aktualnie stosowana jest zweryfikowana klasyfikacja amerykańskiego Towarzystwa Płodności. Obejmuje ona cztery stopnie endometriozy: minimalną, łagodną, umiarkowaną i ciężką. W ocenie punktowej bierze się pod uwagę liczbę, rozległość i głębokość ognisk endometriozy , a także obecność zrostów i torbieli endometrialnych. Do dokładnego sklasyfikowania konieczne jest wykonanie laparoskopii.

Stopień I - zmiany mniejsze niż 5 mm; nieunaczynione, delikatne zrosty w obrębie jajowodów i jajników; strzępki jajowodów wolne.
Stopień II - nieunaczynione zrosty i wolne strzępki jajowodów; torbiele jajników mniejsze lub większe niż 5 mm (niekiedy dochodzi do ich pęknięcia); zrosty między szerokimi więzadłami a jajnikami; silne zrosty w okolicy jajowodów, niemożliwe do usunięcia drogą endoskopii; zmiany o średnicy większej niż 5 mm; liczne ogniska endometriozy w zagłębieniu odbytniczo-macicznym
Stopień III - więzadła szerokie w zrostach z jajnikami lub jajowodami; zrosty w strzępkach jajowodów; w zrostach jajników brak lub obecne ogniska endometriozy; liczne zmiany chorobowe w zagłębieniu odbytniczo-macicznym.
Stopień IV - macica jest nieruchoma, przyrośnięta w tyłozgięciu; zrosty jelit z otrzewną zagłębienia odbytniczo-macicznego, więzadeł odbytniczo - macicznych lub trzonu macicy; ewentualnie ogniska endometriozy w wyrostku robaczkowym lub w pęcherzu moczowym.

Obraz kliniczny
Endometrioza ma bardzo różny przebieg kliniczny, od bezobjawowego do ciężkiego. Najczęstsze objawy, przy których należy podejrzewać endometriozę to bóle w miednicy mniejszej, często sugerujące zapalenie przydatków. Brak poprawy po leczeniu przeciwzapalnym lub objawy nawracającego zapalenia przydatków zawsze powinny sugerować endometriozę.

Objawem endometriozy są bóle w okolicy podbrzusza pojawiające się w okresie przedmiesiączkowym i podczas miesiączki. Mają one miejsce na kilka dni (nawet do tygodnia) przed spodziewaną menstruacją i nasilają się aż do ustąpienia krwawienia.

Endometriozę należy podejrzewać u każdej kobiety z niepłodnością, a szczególnie u tej, która skarży się na ból w miednicy mniejszej, bolesne miesiączki i stosunki oraz zaburzenia cyklu. Przy obecności małych ognisk ból może być bardzo dokuczliwy, podczas gdy przy zaawansowanej postaci choroby minimalny.

Dysmenorrhoea przemawia za endometriozą wówczas, gdy pojawia się po kilku latach bezbolesnych krwawień miesiączkowych. U wielu kobiet z endometriozą występują plamienia międzymiesiączkowe. W przypadku ognisk endometriozy umiejscowionych w jajnikach dochodzi do ich znacznego torbielowatego powiększenia. Jeśli ogniska endometriozy są umiejscowione w zatoce Douglasa to oprócz nieprawidłowych krwawień u pacjentek występują bóle podczas stosunku. Bóle podczas oddawania stolca mogą być objawem endometriozy w ścianie jelita grubego lub w polu przegrody odbytniczo - pochwowej. Gdy ogniska choroby umiejscowione są w odbycie lub pęcherzu moczowym można zaobserwować krwawienia z tych narządów występujące jednocześnie z menstruacją. Warto jednak dodać, że pewien odsetek pacjentek nie skarży się na żadne dolegliwości bólowe.

W badaniu przedmiotowym stwierdza się pogrubiałe przydatki oraz tyłozgiętą macicę o zmniejszonej ruchomości. Przy zaawansowanej endometriozie tworzą się twarde, włókniste zrosty, które powodują zniekształcenia narządów objętych chorobą. Macica staje się nieruchoma w tyłozgięciu, a zagłębienie odbytniczo-maciczne całkowicie zarasta. W obrębie jajników pojawiają się torbiele czekoladowe o różnej wielkości (mogą osiągać średnicę kilkunastu centymetrów) wypełnione gęstą, ciągnącą się treścią ciemnobrązowej barwy. Jest to pozostałość dawnych wylewów krwi, która w okresie menstruacji nie miała gdzie odpłynąć.

Rozpoznanie endometriozy można postawić wyłącznie po wykonaniu laparoskopii.

Specjaliści

Artykuły