Nowe kierunki rozwoju metod zabiegowych leczenia WNM
Opierając się na założeniach teorii integralnej, Ulmsten opracował syntetyczny sling z szorstkiej, samoutrzymującej się (nie wymaga mocowania do spojenia łonowego ani powięzi) taśmy z siatki polipropylenowej (Prolene, Ethicon) na środkową cewkę. Z założenia pętla ta odtwarza więzadła łonowo-cewkowe. Zabieg można przeprowadzić w znieczuleniu miejscowym, cewnik usuwa się z pęcherza w pierwszej dobie. Taśma jest wprowadzana na grubych igłach, od strony pochwy za spojeniem łonowym, przez przeponę miedniczą, przestrzeń załonową i powłoki do skóry. Następnie wykonuje się cystoskopię aby stwierdzić czy nie doszło do przeprowadzenia igły przez ścianę pęcherza moczowego. Igły odcina się po przeprowadzeniu taśmy. Dla wyniku zabiegu ważny jest stan ściany pochwy podpierającej cewkę, stąd zalecana miejscowa estrogenoterapia przed zabiegiem i naprawa cystocoele przed lub jednoczasowo z TVT. Wyniki 5 letniej obserwacji wskazują na skuteczność równą operacji Burcha (84,7% po 5 latach). Powikłania są rzadkie, najczęstszym z nich jest perforacja ściany pęcherza moczowego (około 10%), która nie pozostawia konsekwencji, a wymaga jedynie utrzymywania cewnika pęcherzowego przez 2-3 dni. Skuteczność TVT stosowanej w ISD jest nieco mniejsza niż w anatomicznym WNM i wg różnych autorów w średnio odległych obserwacjach wynosi najwyżej do 75%.
Metoda TVT zyskała w Europie ogromną popularność na przestrzeni ostatnich kilku lat. Do początku 2002r. zastosowano ją u około 300 000 pacjentek z wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniem moczu. Kluczem do tego sukcesu jest minimalna inwazyjność zabiegu, możliwość zastosowania ambulatoryjnego w znieczuleniu miejscowym, łatwość wykonania zabiegu, wysoka skuteczność i bezpieczeństwo oraz niski odsetek powikłań. Należy podkreślić zalety zastosowania elastycznego, porowatego syntetycznego materiału, który praktycznie nie ulega erozji.
Nowoczesne metody podwieszenia taśmowego wymagają jedynie znieczulenia miejscowego, w 100% są zabiegami jednego dnia, jednak ryzyko konwersji sięga około 10%.
Inne minimalnie inwazyjne metody leczenia WNM
Obserwacje wczesnych i odległe wykazują, że największą skuteczność w leczeniu nietrzymania moczu mają: operacja Burcha oraz slingi (85-90% skuteczność po 5 latach). Operacje plastyczne przedniej ściany pochwy, wstrzyknięcia okołocewkowe (teflon i kolagen) oraz podwieszenia igłowe po kilku latach mają znacznie mniejszą skuteczność. W ciągu ostatnich 10 lat wdrożono wiele rozwiązań zmniejszających inwazyjność klasycznych, najskuteczniejszych metod leczenia WNM. Modyfikacje te dotyczą dostępu operacyjnego (laparoskopowy, przezpochwowy), stosowanych materiałów, przeprowadzania i mocowania szwów, a także obniżania odsetka powikłań związanych z powstaniem jatrogennej, pooperacyjnej przeszkody podpęcherzowej (głównie po slingu).
Minimalnie inwazyjne modyfikacje operacji Burcha
Od 1991 roku wykonywana jest laparoskopowa modyfikacja operacji Burcha, która naśladuje pierwowzór operacji otwartej, wykonywana jest pozaotrzewnowo lub przezotrzewnowo. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (jedna z niedogodności metody). Do mocowania sklepień pochwy stosuje się laparoskopowo wiązane szwy lub siatki z tworzywa sztucznego i stapler. Początkowy zachwyt nową metodą był uzasadniony: wysoka skuteczność (około 80%) zbliżona do zabiegów otwartych i niewielki odsetek (ok. 10%) wczesnych powikłań. Czas zabiegu wynosi od 60 do 120 minut, a w ponad 93% jest techniką jednego dnia. Niepokojąca jest obserwowana w 13-35% niestabilność wypieracza de novo.
Podsumowując należy stwierdzić, że spośród technik minimalnie inwazyjnych jedynie w przypadku TVT dysponujemy 5 letnimi obserwacjami i kontrolowanymi badaniami klinicznymi na dużych grupach chorych. Pozostałe techniki wymagają dłuższych obserwacji i porównania z najskuteczniejszymi operacjami pod kątem zarówno skuteczności, jak i powikłań.
W chwili obecnej panuje zgodny pogląd, że skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu wynika z wielu różnych czynników, między innymi motywacji chorej na etapie leczenia zachowawczego – redukcja nadwagi, zaangażowania w ćwiczeniach (skuteczność około 50%) i wyboru metody chirurgicznej. Wybór ten jest bardzo trudny. Porównywalne, dobre lecz niedoskonałe wyniki leczenia zabiegowego powodują, że zależy on od preferencji ośrodka i inwazyjności.
Metoda TVT zyskała w Europie ogromną popularność na przestrzeni ostatnich kilku lat. Do początku 2002r. zastosowano ją u około 300 000 pacjentek z wysiłkowym i mieszanym nietrzymaniem moczu. Kluczem do tego sukcesu jest minimalna inwazyjność zabiegu, możliwość zastosowania ambulatoryjnego w znieczuleniu miejscowym, łatwość wykonania zabiegu, wysoka skuteczność i bezpieczeństwo oraz niski odsetek powikłań. Należy podkreślić zalety zastosowania elastycznego, porowatego syntetycznego materiału, który praktycznie nie ulega erozji.
Nowoczesne metody podwieszenia taśmowego wymagają jedynie znieczulenia miejscowego, w 100% są zabiegami jednego dnia, jednak ryzyko konwersji sięga około 10%.
Inne minimalnie inwazyjne metody leczenia WNM
Obserwacje wczesnych i odległe wykazują, że największą skuteczność w leczeniu nietrzymania moczu mają: operacja Burcha oraz slingi (85-90% skuteczność po 5 latach). Operacje plastyczne przedniej ściany pochwy, wstrzyknięcia okołocewkowe (teflon i kolagen) oraz podwieszenia igłowe po kilku latach mają znacznie mniejszą skuteczność. W ciągu ostatnich 10 lat wdrożono wiele rozwiązań zmniejszających inwazyjność klasycznych, najskuteczniejszych metod leczenia WNM. Modyfikacje te dotyczą dostępu operacyjnego (laparoskopowy, przezpochwowy), stosowanych materiałów, przeprowadzania i mocowania szwów, a także obniżania odsetka powikłań związanych z powstaniem jatrogennej, pooperacyjnej przeszkody podpęcherzowej (głównie po slingu).
Minimalnie inwazyjne modyfikacje operacji Burcha
Od 1991 roku wykonywana jest laparoskopowa modyfikacja operacji Burcha, która naśladuje pierwowzór operacji otwartej, wykonywana jest pozaotrzewnowo lub przezotrzewnowo. Operację wykonuje się w znieczuleniu ogólnym (jedna z niedogodności metody). Do mocowania sklepień pochwy stosuje się laparoskopowo wiązane szwy lub siatki z tworzywa sztucznego i stapler. Początkowy zachwyt nową metodą był uzasadniony: wysoka skuteczność (około 80%) zbliżona do zabiegów otwartych i niewielki odsetek (ok. 10%) wczesnych powikłań. Czas zabiegu wynosi od 60 do 120 minut, a w ponad 93% jest techniką jednego dnia. Niepokojąca jest obserwowana w 13-35% niestabilność wypieracza de novo.
Podsumowując należy stwierdzić, że spośród technik minimalnie inwazyjnych jedynie w przypadku TVT dysponujemy 5 letnimi obserwacjami i kontrolowanymi badaniami klinicznymi na dużych grupach chorych. Pozostałe techniki wymagają dłuższych obserwacji i porównania z najskuteczniejszymi operacjami pod kątem zarówno skuteczności, jak i powikłań.
W chwili obecnej panuje zgodny pogląd, że skuteczność leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu wynika z wielu różnych czynników, między innymi motywacji chorej na etapie leczenia zachowawczego – redukcja nadwagi, zaangażowania w ćwiczeniach (skuteczność około 50%) i wyboru metody chirurgicznej. Wybór ten jest bardzo trudny. Porównywalne, dobre lecz niedoskonałe wyniki leczenia zabiegowego powodują, że zależy on od preferencji ośrodka i inwazyjności.
